Kostenübernahmen

Kassensitze und -zulassungen

Auf dem Weg zu einer Psychotherapie treten leider nicht selten immer noch Probleme auf. Dies liegt vor allem daran, dass es, gemessen am Bedarf, nach wie vor zu wenig Psychotherapeuten gibt. Psychotherapeutische Praxen sind deshalb häufig überlaufen und haben eine lange Warteliste. Monatelange Wartezeiten sind nicht ungewöhnlich. Dies gilt vor allem für kassenzugelassene Psychotherapeuten, die der Versicherte ohne Weiteres auf seiner Krankenversichertenkarte in Anspruch nehmen kann. Wenn Sie nicht die Mittel für eine eigene Finanzierung aufbringen können, so können Sie über die Krankenkasse möglicherweise eine Kostenerstattung erwirken.  Lesen Sie im Folgenden die entsprechende Hinweise hierzu! NEU für Eilige: Lesen Sie unten die Checkliste zur Beantragung einer Kostenerstattung!

Kostenübernahmen durch eine gesetzliche Krankenkasse

Zunächst haben gesetztlich versicherte Patienten keinen Anspruch auf eine Erstattung der Therapiekosten der Praxis Dr. Ertelt. Allerdings können Sie die Möglichkeit der  “Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V“, die im Rahmen des Ermessens ganze oder Teilbeträge erstattet, in Anspruch nehmen. Falls Sie erst nach einer mehrmonatigen Wartezeit einen Therapieplatz in Ihrer Nähe finden würden, können Sie von Ihrer Krankenkasse verlangen, dass sie – auf dem Wege der unten beschriebenen Kostenerstattung – die Behandlung durch einen psychologischen Behandler bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde (Berufszulassung), aber keine Kassenzulassung besitzt. In diesem Fall müssen Sie unbedingt vor Beginn der Behandlung einen Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse stellen und dürfen die Therapie erst aufnehmen, wenn die Kasse Ihrem Antrag stattgegeben hat. Wird die Therapie dann auf dieser Abrechnungsgrundlage durchgeführt, erhalten Sie als Patient die Rechnung des Behandlers und reichen sie bei Ihrer Krankenkasse zur Erstattung ein. Die Krankenkasse erstattet den Rechnungsbetrag ganz oder teilweise in Abhängigkeit von ihren Gebührensätzen und dem tatsächlichen Honorar, das Sie mit dem Therapeuten vereinbart haben. Stellen Sie für den Antrag bei Ihrer Krankenkasse die folgenden Informationen zusammen: Antragsschreiben Stellen Sie einen formlosen schriftlichen “Antrag auf Kostenerstattung auf Basis des § 13 Abs. 3 SGB V”. In diesem weisen Sie nach, dass: Ihre Behandlung notwendig ist. Hierzu legen Sie eine Notwendigkeitsbescheinigung Ihres betreuenden Arztes (z.B. des Hausarztes oder Facharztes)  dem Antrag bei. Es muss in dieser Bescheinigung die Befürwortung des Antrags des Versicherten vermerkt sein, ebenso eine psychische Diagnose nach ICD-10-Verschlüsselung (”F-Nummer”) mit dem Hinweis, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt, die der Behandlung bedarf. Die Wartezeiten bei Vertrags-Psychotherapeuten zu lang sind. Laut Bundessozialgericht sind Wartezeiten von mehr als 3 Monaten für Erwachsene ebenso unzumutbar wie Entfernungen von mehr als 25 km vom Wohnort. Die Krankenkassen dürfen auch nicht allgemein auf ihre Listen von Vertragsbehandlern verweisen. Für den Patienten ergibt sich damit ein Anspruch auf außervertragliche Behandlung und Kostenerstattung, wenn er nachweist, dass er keinen Vertrags- Therapieplatz innerhalb der genannten Zeit und der Umgebung finden kann. Hierzu müssen drei erfolglose Behandlungsanfragen nachgewiesen werden, denn mehr ist ihm aus fachlichen und menschlichen Gründen (im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung) nicht zumutbar. Machen Sie sich deshalb Notizen über Ihre Anrufe bei den verschiedenen Behandlern (Datum, Uhrzeit, Ergebnis) und fügen Sie diese Angaben Ihrem Antrag auf Kostenerstattung zum Nachweis bei. Psychotherapieverfahren: Verhaltenstherapie. Auch für Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur Psychotherapieverfahren zur Anwendung kommen, die prinzipiell kassenzugelassen sind. Dies ist mit der Verhaltenstherapie meiner Praxis erfüllt. Geben Sie dies daher unbedingt in Ihrem Antrag an. Die Krankenkasse wird hierzu gegebenenfalls einen Qualifikationsnachweis verlangen, den Sie hierzu in der Praxis erhalten können. Der “Medizinische Dienst der Krankenkassen”, der als neutrale Stelle die Berechtigung einer Kostenerstattung überprüft, hat jedoch KEINE Berechtigung, Psychologen als Behandler auszuschließen: Patienten können mit dem Weg des Antrags bei Vorliegen der oben benannten Punkte verlangen, dass die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung durch einen psychologischen Therapeuten bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde (Berufszulassung), aber keine Kassenzulassung besitzt. Dazu gehören die psychologischen Psychotherapeuten genauso wie die die Heilpraktiker für den Bereich der Psychotherapie, da sie die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie haben. Die Krankenkasse darf beim Vorliegen dieser Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie keine weiteren Prüfungen der Qualifikation des Therapeuten vornehmen oder gar behaupten, sie hätten diese nicht. Die Erlaubnis zur Heilkunde ist eine staatliche Erlaubnis, die von den Krankenkassen überhaupt nicht angezweifelt und ausgeschlossen werden dürfen. Einen Qualifikationsnachweis erhalten Sie auf Anfrage von mir selbstverständlich ausgehändigt. Bescheinigung durch mich. Es hat sich in der Praxis bewährt, dass eine Bescheinigung meiner Praxis, in der ich als Ihr Behandler bestätige, dass die psychotherapeutische Behandlung der psychischen Erkrankung oder Störung mit Krankheitswert in meiner Praxis sofort begonnen werden kann und dass ich mit dem Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie arbeiten werde. Ferner mache ich nähere Angaben über Art und Umfang der geplanten Behandlung, die veranschlagte Zahl der Sitzungen sowie über das Honorar pro Sitzung. Gerne stelle ich Antragsunterlagen mit psychopathologischen Befund, Anamnese, Behandlungsplan und einer Prognose für die Therapie zusammen. Grundlegend sind die Regelungen gemäß § 13 Abs. 3 des Sozialgesetzbuches (SGB V) sowie der Vergleich vor dem Bundessozialgericht (BSG) vom 21.05.1997 (Az. 5 RKa 15/97). Von den obersten Sozialrichtern wurden damals die Bedingungen genannt, nach denen eine außervertragliche Kostenübernahme gemäß den Bestimmungen des SGB V für psychotherapeutische Leistungen möglich ist. Die Krankenkasse hat die Pflicht, über den Antrag zu entscheiden! Gegen einen ablehnenden Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden! Allerdings: Einen Rechtsanspruch gibt es leider nicht. In der Praxis ist es noch immer möglich, dass Krankenkassen-Sachbearbeiter noch nicht ganz informiert zu den gesetzlichen Grundlagen sind und auf eine Liste von kassenzugelassenen Behandlern verweisen. Auf die Liste brauchen Sie in diesen Fällen nicht einzugehen, da Sie zum einen bereits eine Reihe von Therapeuten nachweislich um einen Platz gebeten haben, Sie jetzt ja einen Behandlungsplatz bei mir haben und gemäß des Bundessozialgerichts weitere Nachfragen bei noch mehr Therapeuten nicht zumutbar sind. Bitte haben Sie Verständnis, dass eine Nichterstattung oder nur Teilerstattung von Ihrer Krankenkasse keinen Einfluss auf den vereinbarten Honorarsatz hat. Aus dieser Information kann kein Rechtsanspruch mir gegenüber abgeleitet werden. Die Verantwortung für die ordnungsgemäße Beantragung liegt bei Ihnen.

Ihre Checkliste:

Formloser Antrag auf Kostenerstattung auf Basis des § 13 Abs. 3 SGB V an die Krankenkasse. Folgendes sollte genannt werden: o dass eine Notwendigkeitsbescheinigung zur Therapie mit Diagnose vorliegt, o Angabe, dass ein Therapieplatz bei mir umgehend möglich ist, o dass das kassenzugelassene Verfahren der "Verhaltenstherapie" angewandt werden wird, o dass eine Qualifikation des Therapeuten Dr. Ertelt vorliegt, o dass kein Vertrags-Therapieplatz innerhalb von 3 Monaten und im Umkreis von 25 km gefunden werden kann. Notwendigkeitsbescheinigung Ihres betreuenden Arztes (z.B. des Hausarztes oder Facharztes) mit den folgenden Angaben: o Befürwortung Ihres Antrags, o psychische Diagnose nach ICD-10-Verschlüsselung (”F-Nummer”) o Hinweis, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt, die der Behandlung bedarf. Liste mit drei Therapeuten im Umkreis von 25 km zum Wohnort, bei denen Sie die Auskunft einer zu langen Wartezeit (mehr als 3 Monate) bis Therapiebeginn haben bzw. die keine Plätze mehr anbieten: o Liste mit Datum, Uhrzeit, Ergebnissen der Anrufe bei den Therapeuten Bescheinigung durch mich mit Angaben zur geplanten Behandlung, Kosten, Dauer und Qualifikationsnachweis (kann durch Sie bei mir angefordert werden - ggf. ist hierzu ein Erstgespräch notwendig) Hinweise aus: https://www.vfp.de/verband/verbandszeitschrift/alle-ausgaben/35-heft-04-2007/306- rechtsfragen.html https://www.myheimat.de/kevelaer/ratgeber/ausservertragliche-kostenerstattung-fuer- psychotherapie-bei-den-gesetzlichen-krankenkassen-d1738772.html  
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